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講到病人安全，多數人都會記得20年前IOM發表的第一篇報告:To Err Is Human（人都會犯錯），但至今卻沒有太多人知道歷史上「病人安全」這個名詞，第一次在醫界被正式使用的，還是美國麻醉醫學會(ASA)於1983年！
病人安全文化. 上一則： 再談病人安全領域的零容忍政策. 下一則： 從病人安全談預防帶狀皰疹的新款疫苗. 不久前，剛好是在一個13號星期五的大凶日? (1月13日)，美國的紐約甘迺迪JFK機場有兩架民航客機，分別是美國航空 (American Airlines,AA)，以及正準備要起飛的達美航空Delta A...
格主回到台中後，趕緊上醫策會網站搜尋，並瞭解問題在哪裡？ 結果發現，它所界定的病人安全名詞當中， Near Miss (跡近錯失)的意思，確實有令人很難懂的地方。 官版正式定義為："由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。 問題就在～"不經意"的這個用詞是哪裡來的？ 希望能與代表性的文獻比對一下並做解釋，以免在華語世界變成怪咖。...
＂Double Check＂是根據多重防護的理論發展出來的概念。 假設一個人執行的錯誤率是r，有n個人負責確認把關，錯誤發生率則是R=rn，在n不是無限大的條件下，R不會是0，所以Double Check再怎麼認真做，錯誤率也不可能是0。 有研究報告指出，雙重核對比三重以上的核對，反而更確實。 如果格友可以想起瑞士起司 (Swiss...
病人安全的透明性（Transparency ），似乎是傾向機構或公司行號對願景或目標的宣言，而開放性（Openness)，尤指個人之間開放的互動，但在醫療領域裡，兩者都可以有很多應用範圍和因人而異不太一樣的價值觀，所以還是需要追加說明一下。. 其實格主在不久前 ...
導致Sideness Error，結果讓急診主治醫師在肺部 有積水的病人身上錯誤地執行胸腔穿刺與引流！JCAHO在當年仍未規範Time-Out執行標準，但這種烏龍事件還是可以預防的，在2004年7月 以後就有明文規定非做不可，去年更在WHO的大 力推廣下，已將這個常識
推薦 11. 引用 0. 編審:蘇諍. 作者:黃才昱老師. 一位勞工朋友在出差其間，回到住宿飯店後，因利用其內之游泳池設施為休閒、健身之際，不慎溺水死亡，算不算職災?...
