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埃可病毒感染，埃可病毒 (ECHO)（ECHO-viruses）病毒即肠性细胞致病性人类孤独型病毒（enteric cytopatho-genic human orphan virus），只对人类有感染性，多发于夏、秋季，绝大多数是隐性感染。 ECHO病毒分为30多个型（1~34型，其中8、10、28、34型已归入其他病毒）。 各型致病力和致病类型也不同，如ECHO6、19型致病力较强，它类似于柯萨奇病毒B型引起急性胸痛和心肌病（Bell及Grist，1970）。 【传播途径机发病机制】 主要经口-粪途径传播，也可通过咽喉分泌物排除病毒经呼吸道传播。 病毒进入人体在咽部机肠粘膜细胞增殖后，侵入血流，形成病毒血症。 【临床表现】
- 概览
- 发现和命名
- 特点
- 病原学
- 临床特征
- 流行病学特征
- 疾病负担
- 病例定义
- 判定标准
- 核实与报告
病毒
诺如病毒，是人类杯状病毒科（Human Calicivirus, HuCV）中诺如病毒（Norovirus, NV）属的一种病毒。是一种能够在全球范围内引起人和多种动物发生急性肠胃炎，导致严重腹泻的人畜共患病病原，也是一种重要的食源性疾病病原 [22]。诺如病毒的流行不仅对人群健康造成严重威胁，也产生巨大的社会经济损失。
诺如病毒传播途径多种多样、感染剂量低、排毒时间长、环境抵抗力强、病毒变异快、免疫保护时间短，具有高度传染性和快速传播能力 [21]。
诺如病毒感染性腹泻在全世界范围内均有流行，全年均可发生感染，感染对象主要是成人和学龄儿童，寒冷季节呈现高发。美国每年在所有的非细菌性腹泻爆发中，60%-90%是由诺如病毒引起。荷兰、英国、日本、澳大利亚等发达国家也都有类似结果。在中国5岁以下腹泻儿童中，诺如病毒检出率为15%左右，血清抗体水平调查表明中国人群中诺如病毒的感染亦十分普遍。
1972年，Kapikian等科学家在美国诺瓦克市爆发的一次急性腹泻的患者粪便中分离出一种病毒病原，命名为诺瓦克病毒（Norwalk virus） [23]。此后，世界各地陆续自胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒样颗粒，均以发现地点命名，如：Hawaii Virus（HV）、Snow Mountain Virus（SMV）、Mexico Virus（MxV）和Southampton Virus（SOV）等，先被称为小圆结构病毒（Small Round Structural Virus, SRSV），后称为诺瓦克样病毒（Norwalk-likevirus, NLV）,直至2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒（Norovirus,NV） [25]。而在1...
诺如病毒变异快、环境抵抗力强、感染剂量低，感染后潜伏期短、排毒时间长、免疫保护时间短，且传播途径多样、全人群普遍易感，因此，诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力。诺如病毒感染发病的主要表现为腹泻和呕吐，国际上通常称之为急性胃肠炎。我国一直将其列入丙类传染病中“其他感染性腹泻病（除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病）”进行报告管理，这在一定程度上影响了以呕吐为主要症状的诺如病毒感染病例及其爆发的报告。诺如病毒是全球急性胃肠炎散发病例和爆发疫情的主要致病原，疾病负担严重。2013年以来，我国其他感染性腹泻病爆发多以诺如病毒爆发疫情为主，尤其是2014年冬季以来，诺如病毒爆发疫情大幅增加，显著高于历年水平。
1968年，美国诺瓦克镇一所小学发生急性胃肠炎爆发。1972年，Kapikian等科学家通过免疫电镜的方法从美国俄亥俄州诺瓦克镇一起非细菌性胃肠炎暴发的患者粪便中分离得到一种直径约27nm的病毒颗粒，将之命名为诺瓦克病毒（Norwalk virus） [23] 。此后，世界各地陆续从急性胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒颗粒，统称为诺瓦克样病毒（Norwalk-like viruses, NLVs）。由于此病毒呈圆形，无包膜，表面光滑，也称作小圆状结构病毒（small round structured viruses, SRSVs）。
1992年，诺瓦克病毒的全基因组序列被解析。此后根据基因组结构和系统发生特征，诺瓦克病毒归属于杯状病毒科（Caliciviridae family）。2002年8月，第八届国际病毒命名委员会统一将诺瓦克样病毒改称为诺如病毒，并成为杯状病毒科的一个独立属——诺如病毒属（Norovirus） [24-25]。
（一）病毒结构
诺如病毒为无包膜单股正链RNA病毒，病毒粒子直径约27-40nm，基因组全长约7.5-7.7kb，分为三个开放阅读框（Open Reading Frames, ORFs），两端是5'和3'非翻译区（Untranslated region, UTR），3'末端有多聚腺苷酸尾（PolyA）(图1）。ORF1编码一个聚蛋白，翻译后被裂解为与复制相关的6个非结构蛋白（Non-structural polyprotein），其中包括RNA依赖的RNA聚合酶（RNA dependent RNA polymerase, RdRp）。ORF2编码相对分子质量约为56kD的VP1衣壳蛋白，VP1由壳域（S）、突出域（P1）和P域的子域（P2)三个部分组成（图2）。ORF3编码一种相对分子质量约为22.5kD的强碱性微小结构蛋白(VP2)，VP2位于病毒颗粒内，被认为在稳定衣壳中发挥重要作用 [22] [28]。
病毒衣壳由90个VP1的二聚体和41个VP2分子构成，形成二十面体对称的病毒粒子。根据蛋白在衣壳中的位置，每个衣壳蛋白可分为两个主要区域，分别为壳区（Shell domain，S区）和突出区（Protruding domain，P区），二者之间是由8个氨基酸组成的铰链区（Hinge）连接（图四）。 [28]S区由衣壳蛋白的前225个氨基酸组成，形成病毒内壳，围绕病毒RNA。P区由剩余的氨基酸组成，进一步分为两个亚区P1区和P2区。P区通过二聚体相互作用增加衣壳稳定性并形成电镜下可见的病毒粒子突出端。P2区高度变异，包含潜在的抗原中和位点和受体组织血型抗原（histoblood group antigens, HBGAs）识别位点。VP2位于病毒粒子内部，被认为参与衣壳聚集 [27]。
（二）基因分型
（一）潜伏期
诺如病毒的潜伏期相对较短，通常12-48小时。瑞典曾对一起食源性传播引起的涉及30家托幼机构和学龄儿童托管机构的爆发数据进行分析，潜伏期中位数为34小时（范围：2-61小时）。一篇系统综述总结了GI和GII基因群诺如病毒的潜伏期，其中位数分别为1.1天（95%CI：1.1-1.2天）和1.2天（95%CI：1.1-1.2天），不同基因群的潜伏期没有显著差异 [35]。
（二）轻症病例临床表现
诺如病毒感染发病以轻症为主，最常见症状是腹泻和呕吐，其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等。免疫功能低下或受损的个体还可能发生非典型临床表现，即血液和大便中的白细胞增多 [37]。有两项研究对不同年龄组病例的腹泻和呕吐症状进行比较。其中一项研究发现成人中腹泻更常见（72% VS 52%），而儿童比成人更容易出现呕吐（81% VS 64%）；而另一项研究显示，<1岁婴幼儿（95%）和≥12岁组（91%）出现腹泻的比例高于1–4岁（84%）和5-11岁组（74%），而5-11岁组出现呕吐的比例最高（95%），其次分别是≥12岁组（82%）、1–4岁（75%）和<1岁婴幼儿（59%） [35]。
诺如病毒感染病例的病程通常较短，症状持续时间平均为2-3天，但高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢，有时持续数周 [36]。研究结果显示，40%的85岁以上老年人在发病4天后仍有症状，免疫抑制病人平均病程为7天。然而，荷兰一项基于社区的前瞻性随访研究对诺如病毒感染的自然史进行了研究，发现病程中位数为5天，且年龄越小病程越长，其病程明显高于其他研究结果，可能与循环的诺如病毒毒株和研究设计不同有关 [35]。该研究还发现多数病例仅在病程第一天出现恶心、呕吐和发热，而腹泻持续时间较长。病毒在粪便中大量排泄，每克粪便中107～1010个病毒颗粒，持续7～10天，这个阶段极易造成感染的传播和扩散 [41]。
（三）重症临床表现和相关危险因素
传染源
患者、隐性感染者和病毒携带者是主要传染源。
传染途径
诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和经水传播。粪便和口腔黏液是病毒传播的主要途径， 可以直接传播， 也可以通过污染食物、 水源和环境表面（门把手、家具和其他物品等）进行传播 [35]。有研究指出， 感染者的粪便或口腔黏液能够排出107～1010个病毒颗粒，持续7～10天，这些颗粒很容易随食物、水和一些物品表面进行传播 [22]。 人传人可通过粪口途径（包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶）、或间接接触被排泄物污染的环境而传播。呕吐物产生的气溶胶传播会进一步加速病毒在养老院、医院、酒店、游轮和托儿所等封闭环境下的传播，从而导致集体发病 [22]。食源性传播是通过食用被诺如病毒污染的食物进行传播，污染环节可出现在感染诺如病毒的餐饮从业人员在备餐和供餐中污染食物，也可出现食物在生产、运输和分发过程中被含有诺如病毒的人类排泄物或其它物质（如水等）所污染。牡蛎等贝类海产品和生食的蔬果类是引起爆发的常见食品。经水传播可由桶装水、市政供水、井水等其他饮用水源被污染所致。一起爆发中可能存在多种传播途径。例如，食物暴露引起的点源爆发常会导致在一个机构或社区内出现续发的人与人之间传播 [35]。
易感人群
全年龄阶段人群对诺如病毒皆易感，其中诺如病毒发病率在<5岁儿童最高 [40]。
诺如病毒疾病负担主要有三种估计方法：①通过建立基于人群和基于病原监测的全国性监测系统或有代表性的哨点监测系统，直接计算诺如病毒每年引起的病例数、住院数、重症数和死亡数等指标；②根据急性胃肠炎的整体疾病负担和不同严重程度急性胃肠炎的病原构成，外推诺如病毒感染急性胃肠炎的疾病负担；③利用回归模型进行估计。目前，直接而准确评估诺如病毒疾病负担还存在较大困难，主要原因在于：①全球绝大多数国家没有基于诺如病毒个案病例的全国性监测系统；②没有适用于临床的敏感快速的检测方法；③多数急性胃肠炎病人没有就医，且就医病例中仅少量病人采集了标本进行病原检测 [35]。
尽管如此，近些年来，诺如病毒引发的重要公共卫生问题已越来越受到国际科学界的关注。基于对急性胃肠炎就诊患者中病原构成的认识和对爆发疫情的分析，可间接反映诺如病毒的严重疾病负担。例如，2014年发表的一项系统综述和Meta分析，纳入了48个国家报道的175篇文献，结果发现1/5的急性胃肠炎病例是由诺如病毒感染引起，在社区病例、门诊和住院病例中所占比例分别是24%、20%和17%。我国的研究也发现，儿科门诊和住院病人中诺如病毒感染的比例与全球水平相似（26%）。诺如病毒也是急性胃肠炎爆发疫情的主要病原体。美国和欧洲50%以上的急性胃肠炎爆发由诺如病毒所致（范围：36%–59%）。2012年以来，诺如病毒已成为我国其他感染性腹泻病爆发的优势病原体（60%-96%），尤其自2014年冬季起，诺如病毒感染爆发疫情大幅增加，2015年1月1日-11月15日通过突发公共卫生事件管理系统已报告88起，显著高于历年水平，主要发生在中、小学校 [35]。
（一）疑似病例
即急性胃肠炎病例，定义为24小时内出现排便≥3次且有性状改变（呈稀水样便），和/或24小时内出现呕吐≥2次者 [35]。
（二）临床诊断病例
在诺如病毒感染引起的聚集性或爆发疫情中，满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例 [35]。
（三）实验室诊断病例
疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者 [35]。
（一）聚集性疫情：
3天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所，发生5例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例 [35]。
（二）爆发：
7天内，同一学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮、社区/村庄等集体单位或场所，发生20例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染病例，其中至少2例是实验室诊断病例 [35]。
（一）学校、托幼机构、医疗机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮等集体单位或场所发现急性胃肠炎聚集性疫情或爆发，应立即以电话或传真的方式向属地县/区级疾病预防控制中心报告 [35]。
（二）属地疾病预防控制中心接到疫情报告后应及时开展调查，根据疫情流行病学、病例临床表现及实验室检测结果等对疫情进行核实 [35]。
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