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  1. 牙醫簽署及診所印章 Signature of Dentist and Clinic Chop 簽署日期 Date Signed 請提供銀行自動轉帳戶口號碼及電郵地址作理賠賠款之用。指定之銀行自動轉帳戶口號碼及電郵地址將適用於以後的理賠,特別註明除外。 Please provide bank autopay ...

  2. No reimbursement of outpatient claims if: Claim(s) submitted after 90 days date of consultation / visit. Insufficient of required information. Please send this completed claim form with attachment(s) to: Bank of China Group Insurance Co. Ltd. – Medical Insurance Dept. 9/F., Wing On House,71 Des Voeux Road Central, Hong Kong.

  3. 聯絡電話 Contact Number. 病人姓名、診症日期、各項收費明細、診斷及治療/手術名稱. Patient’s name, consultation date, breakdown of charges & diagnosis and treatment/operation name. 以下情況以下情況以下情況以下情況,,,索償申請將不獲辦理 索償申請將不獲辦理索償申請將不獲辦理索償申請將不獲辦理:: 索償申請於診症/治療日90天後遞交。 所需資料不足。

  4. 牙醫簽署及診所印章 Signature of Dentist and Clinic Chop 簽署日期 Date Signed 授權 本人現授權任何西醫、醫院、診所、保險公司及其他人士,均可向中銀集團保險有限公司提供本人或本人家屬 之健康情況、傷病資料及病趜記錄,作為審核有關醫療保險索賠之 ...

  5. 牙醫填寫。To 服務是否因意外導致 日期 Date 明病人接受治療的牙 rk teeth treated or a ent on the following 任何西醫、醫院、診 本人家屬之健康情況 書之影印本與正本有 明上述所填報之資 導致本人或本人家屬 白本人提供的資料 何與保險或財務有關 消或續期;

  6. 請填妥本申請書及簽署後連同有關單據正本,病理學、內規鏡、診斷性化驗/檢驗報告、手術室撮要副本一併遞交。. Please complete and sign this claim form and make sure the original copies of invoices & receipts and copies of histopathology, endoscopic, diagnostic/laboratory tests report, operating theatre ...

  7. No reimbursement of outpatient claims if: Claim(s) submitted after 90 days from the date of consultation / visit. Insufficient of required information. Please send this completed claim form with attachment(s) to: Bank of China Group Insurance Co. Ltd. – Medical Insurance Dept. 9/F., Wing On House, 71 Des Voeux Road Central, Hong Kong.

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