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總公司：香港德輔道中 71 號永安集團大廈八樓 電話：2867 0888 傳真：3906 9921 HEAD OFFICE: 8/F., Wing On House, 71 Des Voeux Road Central, Hong Kong. Tel: 2867 0888 Fax: 3906 9921 人身意外險索償表格 PERSONAL ACCIDENT INSURANCE
4. 香港身份證號碼 HKID Card No. (如有If any) 日 （ ） 5.護照號碼Passport No. (非香港居民適用 (Applicable for non-HK resident) 6. 國籍 Nationality 國家/ 地區Country/ Region) 7.出生日期 Date of Birth DD 月MM 年YYYY 8. 職業及職位Occupation
2 VSP/VFP-EDT-2019-V01 第五部份 Part 5 健康聲明 Health Declaration (只適用於增加保障或提升保障 Only applicable for addition of benefit or enhanced benefit ) 請詳閱及回答下列所有問題。
Out-Patient Medical Insurance Plan Proposal Form. 通訊地址:香港中環德輔道中71 號永安集團大廈9樓 Correspondence Address: 9/F., Wing On House, 71 Des Voeux Road Central, Hong Kong. 客戶服務熱線Customer Services Hotline:31875100.
