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中文名. 团体补充医疗保险. 别 名. 团体高额医疗保险. 团体补充医疗保险的来源. 由于大部分基本医疗保险 (包括团体医疗费用保险)对于药品、器材、假肢、假牙、血或血浆、诊断服务、预防性药物、门诊治疗、护理及其他很多费用均不予承保，而且，基本医疗保险 (包括团体医疗保险)对于各种医疗费用也有许多限制 (包括时间以及金额的限制)，这使得团体补充医疗保险这种以排除基本医疗保险中的诸多限制为目的的团体健康保险产品开始出现。 [1] 团体补充医疗保险通常由团体或雇主与保险人共同协商医疗费用的限额。 不过，保险人为了规避医疗费用过高的风险，在团体医疗保险合同中，还常常附加有 免赔额条款 及 共同保险条款 。
- 概览
- 起源发展
- 中国制度
- 作用
- 报销条件
- 报销比例
- 运营简介
- 国家政策
- 地方政策
- 医保亲情账户
为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度
医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。
基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员“因病致贫”。
2019年3月，国务院办公厅印发的《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。
起源
医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。 医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。 医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
发展
截至2022年10月，已有2860种药品进入国家医保目录，国内67%的已上市罕见病用药都在其中。10年间，中国医保参保人数从5.4亿增加到13.6亿。 2023年8月1日，绍兴全市首家“医保驿站”在越城区北海街道快阁苑未来社区内正式上线。 2023年10月19日，国家卫生健康委表示，2020年到2022年，中国职工医保和城乡居民医保住院费用的政策范围内的报销比例分别提高了约5%。
建立与发展
中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。 中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。 1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。 基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合的原则，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。 基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。 为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。 在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。 中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人左右。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。 从人社部获悉,《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》已于近日公布,明确要求全国所有统筹地区于2015年年底前,全面取消社会保险行政部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”的“两定”资格审查,同步完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理,提高管理服务水平和基金使用效率。 《意见》对取消社保行政部门实施的“两定”资格审查后,如何完善协议管理提出了明确的要求。依法设立的各类医药机构,无论其级别、类别和所有制性质,均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点,社保行政部门不再进行前置审批。与此同时,经办机构要建立公开透明的评估机制,探索通过第三方评价等方式开展评估,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。
改革动向
2016年，据人社部网站消息，人力资源社会保障部与财政部发出《关于阶段性降低社会保险费率的通知》，《通知》称，生育保险和基本医疗保险合并实施工作，待国务院制定出台相关规定后统一组织实施。 2019年3月，国务院办公厅印发的《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，2019年底前实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。 2019年11月，安徽近日出台《安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）》，全面推行基本医保以按病种分组付费为主的支付方式。安徽首批422个病种及支付方式公布，从2020年1月1日起，城乡居民医保参保群众在省属18家医院就医时，将有统一的支付标准。 2023年，国务院总理李强签署国务院令，公布《社会保险经办条例》（以下简称《条例》），自2023年12月1日起施行。《条例》共7章63条，主要规定以下内容：一是紧扣社会保险法，明确条例调整范围。规定经办基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等国家规定的社会保险适用本条例。
法律规定
第三章 基本医疗保险 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
二、调节收入差别，体现社会公平性。
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
三、维护社会安定的重要保障。
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：
（1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。
（2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。
1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日~12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。
4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。
5、住院医疗。
医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。
账户管理
（一）个人帐户建立 社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人帐户，以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。 （二）个人帐户卡的发放 用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，应当认真审核有关资料，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户，并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。 （三）个人帐户的转移、继承 参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。 （四）个人帐户卡的挂失、补发 参保人员应当妥善保存个人帐户卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。个人帐户卡丢失的，应及时持有关证件到医疗保险经办机构或指定的单位挂失，医疗保险经办机构应当立即封存该帐户。30日内查找不到的，应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用，个人帐户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户卡被冒用的，损失由参保人自负。 参保人凭卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和药店服务人员应认真核验，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构。定点医疗机构和药店不得拒收卡资金，不得为持卡人员兑换现金。 2010年1月，人力资源和社会保障部公布了《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》，这一《办法》规定，从2010年7月1日开始，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也跟随转移划转。除医保关系可跨省转移之外，随参保人身份的变化，职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。进城的农民工可在就业地参加当地的职工基本医疗保险，回农村后可带回，转为新型农村合作医疗保险，而且不会中断。
保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料： 1．工资发放明细表； 2．《参加医疗保险人员增减明细表》 3．医保机构规定的其他资料。 （二）缴费核定 1．医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。 2．医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。 3．医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位，并以此为依据进行征收。 （三）费用征收 1．医保机构通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。 2．医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况，向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。 3．每月25日前，参保单位延迟缴费的，从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的，应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的，申请缓缴，缓缴时间不得超过2个月。 （四）补缴欠费 1．医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。 2．对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。 ⑴欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议。 ⑵欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议。 ⑶欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议。 ⑷单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。 3．参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，医保机构征缴部门予以受理，并通知医保机构财务管理部门收款。 4．破产单位无法完全清偿的欠费，医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。 5．医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，调整参保单位欠费信息。
结算程序
1.1. 住院及特殊病种门诊治疗的结算程序
国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。
基本医疗保险的含义： 就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会 提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
1．城镇职工基本医疗保险制度的框架是什么？
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分：
一是建立合理负担的共同缴费机制。
基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准：用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
安徽省
2019年11月，安徽出台《安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）》，全面推行基本医保以按病种分组付费为主的支付方式。首批422个病种及支付方式公布，从2020 年1月1日起，城乡居民医保参保群众在省属18家医院就医时，将有统一的支付标准。
北京市
2022年2月，北京市医保局会同市卫生健康委、市人力社保局印发《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》，对63项医疗服务价格项目进行规范调整。市医保局、市人力社保局同步配套了医保及工伤报销政策。其中，在费用可控、确保医保基金可承受的基础上，将门诊治疗中常见的宫腔内人工授精术、胚胎移植术、精子优选处理等16项涉及人群广、诊疗必需、技术成熟、安全可靠的辅助生殖技术项目纳入医保甲类报销范围。
山西省
山西职工医保个人账户基金异地使用取消备案，2022年3月1日起执行。《关于职工医保个人账户基金异地使用取消备案的通知》（晋医保办函〔2022〕9号）一、取消个人账户基金异地使用备案参保职工在参保地以外的其他统筹区异地定点医药机构普通门诊和药店就医购药，无需进行异地就医备案，即可使用个人账户基金进行直接结算。二、扩大提供异地服务的定点医药机构范围各市要将有异地就医结算需求的医保定点医药机构纳入异地就医直接结算范围。三、推广医保电子凭证异地应用参保职工可使用医保电子凭证作为介质进行异地直接结算，方便就医购药。
国家医疗保障局在全国范围内上线了“医保亲情账户”功能。用户可以在支付宝上帮助家人激活、绑定并代刷医保电子凭证，不用携带实体卡即可享受医保服务，最多可绑定5名家庭成员。
1 医疗产业概况. 2 医保产业特点. 3 医保产业问题. 4 医保改革进程. 5 华府力推医改. 6 法案主要内容. 7 法案关键分歧. 8 国会修正医改. 9 各地媒体社评. 10 相关专业词汇. 医疗产业概况. 播报. 编辑. 医疗产业是美国最重要的产业之一，根据美国卫生部预测，2009年美国在医疗方面的支出达25095亿美元，约占美国GDP的17.6%，到2018年，美国在医疗方面的支出将达到43532亿美元，占GDP的20.3%。 巨大的医疗支出牵涉了巨额的利益分配和社会道德问题，而政府支出又在医疗支出中具有举足轻重的作用，医保改革法案也成为当前美国民众关注的焦点。 [1] 医保产业特点. 播报. 编辑.
国家基本医疗保险是为补偿劳动者因 疾病风险 造成的经济损失而建立的一项 社会保险制度 。 通过 用人单位 和个人缴费，建立 医疗保险基金 ，参保人员患病就诊发生 医疗费用 后，由 医疗保险经办机构 给予一定的 经济补偿 ，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的 经济风险 。 中文名. 国家基本医疗保险. 批准单位. 国务院. 类 型. 制度. 发布时间. 1998年12月. 目录. 1 简介. 综述. 是建立合理负担的共同缴费机制. 是建立统筹基金与个人帐户. 是建立统帐分开、范围明确的支付机制. 是建立有效制约的医疗服务管理机制. 是建立统一的社会化管理体制. 2 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围. 服务项目类. 非疾病治疗项目类.
单病种付费 是付费总额控制的一种方式，即患者确诊入院，签署单病种付费诊疗协议书后，按单病种价格一次性支付所定费用，由医院包干使用。 住院期间各项诊疗费用如超出部分由医院承担。如果患者主动要求入住优质病房，超出普通病房标准的部分，以及患者要求进行的不在该病种临床路径内 ...
团体保险是指以一张保险单为众多被保险人提供保障的保险。团体保险是以集体单位作为承保对象，以保险公司和集体单位作为双方当事人，采用一张保险单形式订立合同。通常是以团体单位为投保人，单位内工作人员为被保险人。团体保险的特点是： 因身体不健康的逆选择因素小而免验体格;因一 ...
中国太平洋保险（A股：601601、H股：02601），又称太平洋保险，简称中国太保或太保，前身是中国太平洋保险公司，成立于1991年5月13日，是经中国人民银行批准设立的全国性股份制商业保险公司。2001年，根据中国国务院和中国保监会分业经营机构体制改革的批复，原中国太平洋保险公司更名为“中国 ...
