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  1. 門診保險計劃 相關
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  1. 醫療保險 - 維基百科,自由的百科全書

    zh.wikipedia.org › zh-hk › 醫療保險

    醫療保險(英語: Health insurance )是一種保險,承擔個人需支付醫療費用的全部或部分的風險,這種保險的形式是把風險分散到更多投保人的身上。保險機構透過估算整個風險池中醫療衛生和醫療系統支出的總體風險,可制定出常規的財務架構,例如每月保險費,或是 薪 ...

  2. 醫療保險市集 - 维基百科,自由的百科全书

    zh.wikipedia.org › wiki › 醫療保險市集
    • 背景
    • 歷史
    • 醫療保險交易所的經濟學:個人強制納保
    • 首字母縮寫名詞
    • 批評與爭議
    • 私人醫療保險交易所
    • 外部連結

    美國的醫療保險交易所除了能擴大保險覆蓋面之外,同時讓保險公司利用有成本效益的方式相互競爭,並協助保險公司遵守消費者保護法案。交易所本身不是保險公司,它們自己本身不承擔風險,但它們有權力決定哪些保險公司可加入交易所。 理想的醫療保險交易所可以提高保險市場的透明度和盡責,促進會員的增加,和分發補貼,並協助分散風險,以確保高價醫療服務費用透過大批人加入,而不是只留給少數人,達到多數分攤的目的。醫療保險交易所使用電子數據交換(EDI),在各交易所和營運人(交易夥伴,即保險公司)間傳輸信息,特別是 834 會員登記資訊,和 820 保險費支付資訊。[來源請求]

    醫療保險交易所最早出現在 1980年代初期,由私營保險公司所建立,它們運用計算機網絡來彙整理賠管理,驗證資格,和作運營人之間的付款。這種做法在某些地區頗為流行,中小企業可將它們個別的購買力整合為較大的規模,來降低成本。另一個優勢是讓小型企業能夠從交換所為員工提供各式保險計劃,不輸給大型企業所能提供 ACA之前,規模最大的交易所是在1996年成立的 CaliforniaChoice。到 2000年,CaliforniaChoice 的會員人數來自 9,000個業務單位,總數達14萬人。歐巴馬健保所抱持的理念是,保險交換所是醫療衛生服務裡面的的關鍵機構。歐巴馬總統表示,這應該是“一個提供一站式購買醫療保險計劃的地方,美國人在此比較保險福利和價格,選擇最適合的,和國會議員及其家人所做的完全一樣。這些計劃不該有根據投保者既有身體狀況而拒絕承保的條件,所有的保險計劃都應包括平價的基本福利,包括預防醫學和防止災難性巨大費用的覆蓋,我堅信,美國人應該可以在公共醫療保險選項(英语:public health insurance option)與私人保險計劃兩者之間做選擇。讓美國人有得挑選,讓醫療衛生服務市場中多一點競爭,讓保險公司老老實實做生意。” 美國眾議院曾經考慮設立全國性的單一交易所和公共醫療保險方案(英语:public health insurance option)(一種由政府提供的醫療保險替代方案,而非由公家設立的醫療保險方案),因為有參議員威脅用冗長辯論方式杯葛,公共醫療保險方案最終並未包括在 ACA 之內,最終採用的是各州既有的交易所。各州可選擇加入多州聯合交易所,也可以選擇既不加入,也不經營自己的交易所,在此情況下,聯邦政府會介入,建立一個交易所,供州內公民使用。 ACA 於 2010年 3月 23日成為法律。法律要求醫療保險交易所必須在 2013年 10月 1日在各州開始運營。 在運營的第一年,投保者登記加入交易所的時間為 2013年 10月 1日至 2014年 3月 31日,在 2013年 12月 15日之前購買的保單於 2014年 1月 1日開始生效。 2015年的投保者登記於 2014年 11月 15日開始,於 2015年 2月 15日結束。個別交易所的設立,讓提供醫療保險給個人的做法發生了改變。擴展市場是 ACA 的重點。 在公開招募登記期間的前三...

    個人強制納保要求所有人得購買醫療保險,醫療保險倡議團體“美國醫療保險計劃(英语:America's Health Insurance Plans)”就因為這個原因,而願意接受法案對醫療保險的定價,付費上限和登記所設定的限制。ACA 的要求,讓保險公司可以把納入既有身體狀況的的受保人所產生的財務風險,由更廣大的新加入投保者來共同分擔。 再者,由 Bradley Herring, 和 Mark Pauly 兩位撰寫的研究報告估計,已有既有身體狀況,同時財務風險處於第 99個百分位數的個人,他們的風險是位居中位數風險個人的 3.95倍(幾乎四倍)。眾議院能源暨商業委員會的數據顯示,大約會有 100萬名高風險個人透過醫療保險交換所投保。 眾議院估計,有 2,200萬人在醫療保險交易所新購買醫療保險計劃。因此,前述高風險個人的加入數量還不致提高每人之前投保的風險。從理論上講,接受個人強制納保,以換取 ACA 的要求,仍屬有利。

    HIX(Health Insurance eXchange(醫療保險交換所))逐漸成為各州和聯邦政府機構,以及協助建立交換所的私營廠商之中,最常使用的首字母縮寫。[來源請求] HIX 的首字母縮寫與衛生資訊交換所(英语:health information exchange)(health information exchange,或簡稱 HIE)不同。到 2013年 3月,這個 HIX 的簡稱在 HIMSS《醫療資訊技術用語,首字母縮略詞和組織詞典( HIMSS Dictionary of Healthcare Information Technology Terms, Acronyms and Organizations)》第三版中被 HIEx 的簡稱所取代。[來源請求]

    運營的第一週

    很多人在運營的第一週裡面,試圖登入市集網頁,查詢資訊,所碰到的是“請稍後再試”的訊息。據報導,當時的網站或是當機,或是反應時間太慢。首席技術官托德·帕克(英语:Todd Park)的一份聲明,對於最初問題的不同的看法 - 到底罪魁禍首是高訪客量,或是網站設計的技術問題[需要引用],提出解釋:他說小故障是由意想不到的高量訪客同時連結到聯邦醫療衛生交易所(英语:HealthCare.gov)網站所引起,當時一次就有 25萬名訪客同時登入,而不是預期的 5萬至 6萬人,並聲稱訪客人數減少一點,運作就會正常。 2013年 10月 1日到 4日之間,有超過 810萬人次登入這個網址。《患者保護和平價醫療法案》在2010年 3 月 23日頒布時,美國祇有少數幾個醫療保險交易所在運營。其中包括馬薩諸塞州衛生局(Massachusetts Health Connector),非營利性紐約衛生局( New York HealthPass ),和猶他州衛生局(Utah Health Exchange)。 倡議者聲稱,這些交易行為讓 “市集” 更有效率,為市集提供有監督以及架構,他們認為美國以前的醫療...

    稅收罰則延期實施

    2013年 10月 23日,《華盛頓郵報》報導說,無醫療保險的美國受到處罰的時間會延遲 6週。截止日期延長到 3月 31日,但是屆時尚未加入的人仍有機會避免罰款,同時不會在當年被排除在醫療保險系統之外。得以豁免和延期的,適用的人是: 居住在有聯邦交易所的州居民,可以利用“特殊登記加入期限”,允許個人在2014年 4月中之前在表格的一個藍框中打勾,來避免罰款,並參加醫療保險計劃(這樣做之後,到實際登記參加所需時間則尚未確定)。紐約郵報報導:“這種做法就靠榮譽制度了;政府不會去確定這種人是否在說真話。”聯邦交易所有他們自己的規則。有些也會給予類似的展延。 1. 有既有身體狀況的投保者,有效期是延長一個月,到 2014年 4月底。 2. 根據聯邦醫療衛生交易所網站的標準,成功申請到豁免資格的人,他們就不必參加醫療保險計劃,也無需繳罰款。

    主要問題

    眾多低收入者被排除加入 1. 全國公共廣播電台報告說,有些州並未把聯邦醫療補助擴大給所得在貧窮標線 133%的民眾,因此有大量低收入的人被排除在覆蓋之外。 數據安全性 1. 據明尼蘇達州星際論壇報(英语:Minnesota Star Tribune)報導,明尼蘇達州的醫療保險交易所意外地通過電子郵件,把 2,400多家保險代理人的個人資料發送給某位保險經紀人。 兼職員工喪失團體保險 1. 全國公共廣播電台另外報告說,一些雇主,例如喬氏超市和家得寶,已決定終止提供醫療保險給兼職員工。 詐欺 1. 由於登記參加保險交易所時的混亂情況,人們預計會有詐欺事件發生。 受限和狹隘的網絡 1. 一些交易所所提供的保險計劃,需要做太多網絡外聲明的工作,因而受到批評。 2013年 10月 5日,西雅圖兒童醫院(英语:Seattle Children's)以“未能確保足夠的網絡覆蓋率”對州立醫療保險官署提出訴訟,因為當時只有兩家保險公把兒童醫院的服務納入登載在市集的保險計劃之內。 2. 人們還對保險公司為了降低成本,而限制他們網絡中的醫療機構的數量,表示擔憂。一項針對加利福尼亞州市集的研究證實了這些...

    私人醫療保險交易所是由私人經營領域(英语:private sector)的公司或非營利組織經營的交易所。其中的保險公司和提供的保險計劃必須符合交易所管理機構的標準。私人交易所把技術與人文倡導結合,功能包括線上資格驗證,還有機制,讓雇主透過這裡,提供補貼給僱員或已退休人員。 這種交易所的功能可幫助消費者找到針對其特定健康狀況,偏好的醫生/醫院網絡,和符合預算所架構出來的保險計劃。這些交易所有時被稱為市集,或是中介機構,它們直接與保險公司合作,有效成為保險公司的延伸。[來源請求]其中比較知名的私人醫療保險交易所是由 Word & Brown General Agency 在 1996年建立的CaliforniaChoice。 私人醫療保險交易所的成立早於 ACA。這種交換所早期的一個例子是國際醫療交換所(International Medical Exchange(IMX)),這是一家由英國大型技術公司(即今日北電網路)的前身Standard Telephones and Cables(英语:Standard Telephones and Cables)資助成立的公司,目的是在美國發展利用在線技術科技做交換的概念。整個系統創建於 1980年代中期。 有資格驗證系統,索賠管理系統,和透過銀行的支付管理系統,用以管理患者,雇主和保險公司三方間的支付。就像今日的交易所一樣,專注在護理標準,由第三方審查使用狀況,私人保險公司的參與,以及通過簡化流程,而達到降低成本的目的。當時的重點是創建本地或區域性交易所,提供標準化醫療保險計劃,標準化把去取得或去了解複雜的保險本身變得簡易,從而降低成本,理賠管理也因而簡化。這個系統是根據證券交易所和銀行業標準化的後台流程所建立。IMX 系統和今日交易所系統主要區別在於,IMX是通過既有商業銀行的全國網絡來提供產品,而不是像今日的,支付和管理系統網絡分開。 IMX 的產品權後來被Anthem(當時是在肯塔基的BlueCross BlueShield(英语:Blue Cross Blue Shield Association)所收購。這些產品權的技術成為保險公司與 BlueCross BlueShield 組織之間進行理賠處理的基礎。 IMX的創始人出身自兩個系統的高層管理 - 醫療保險公司Humana(英语:Humana),以及銀行Fir...

    Status of Federal Funding for State Implementation of Health Insurance Exchanges Congressional Research Service
    C-SPAN Video Library: Search Health Insurance Exchange
  3. Blue (保險公司) - 维基百科,自由的百科全书

    zh.wikipedia.org › wiki › Blue_(保險公司)
    • 歷史
    • 保險產品
    • 社會責任
    • 參考來源

    公司成立

    Blue為網上人壽保險平台,於2018年9月12日正式成立,為英傑華人壽保險、高瓴資本及騰訊控股的合資企業。Blue 前身原為英傑華人壽保險分支,於2018年以網上保險概念推出Blue 品牌,成為香港首間獲保險業監管局發牌授權承接保險業務的網上人壽保險公司。

    公司發展

    2018年9月12日,英傑華人壽保險推出全新品牌Blue,為香港首間網上人壽保險公司。 2020年4月27日,英傑華人壽保險有限公司正式更名為「Blue Insurance Limited」。 2020年12月11日,經過監管機構審閱後,英傑華集團將其在公司的股份出售予公司另一股東高瓴資本。此交易完成後,高瓴資本及騰訊控股有限公司現分別持有公司八成及兩成的股份。

    Blue 全力發展數碼化的保險平台及產品,由報價、投保、付款、續保到理賠,過程全部都可以於網上平台進行。Blue於2018年推出的純保險保險產品包括定期人壽、危疾、意外及儲蓄。及後於2020年再推出其他保障,包括眼疾、骨折甩臼、意外、癌症、門診醫療及藥劑等保險產品。 保險產品包括: 1. 儲蓄保險 2. 人壽保險 3. 生活•微保險 4. 醫療保險 5. 危疾保險 6. 個人意外保險

    2020年年初,Blue因應香港疫情需要,推出命名為「疫轉希望」的項目, 在新型冠狀病毒疫情下與香港市民共同抗疫。此項目將向特定受疫情影響的行業人士免費提供共港幣1億元的人壽保額保障。受惠行業包括旅遊航空及酒店、零售及餐飲、以及藝術及消閒。 2021年4月,Blue繼續就疫情提供免費支援,推出「WeSupport疫苗支援保障」項目,向已接種疫苗人士免費送出港幣300元藥劑保障,以及港幣200,000元恩恤身故保障賠償。

    ^ 文顥宗. 騰訊持股2成 本港網上壽險品牌Blue冀雙方緊密合作. 香港01. 2018-09-12 [2020-12-15] (中文(香港)).
    ^ 文顥宗. 網上賣保險 騰訊持股Blue肉緊客戶體驗 CEO:網站字體都跟足. 香港01. 2018-09-12 [2020-12-15] (中文(香港)).
    ^ 獲授權的保險人登記冊. 保險業監管局. 2021-02-08 [2021-02-08] (中文(香港)).
    ^ 文顥宗. 網上賣保險 騰訊持股Blue肉緊客戶體驗 CEO:網站字體都跟足. 香港01. 2019-07-12 [2020-12-15]. (原始内容存档于2020-11-26) (中文(香港)).
    • 孔德秋
    • 香港九龍灣宏遠街1號一號九龍30樓全層
  4. 管理式醫療護理 - 维基百科,自由的百科全书

    zh.wikipedia.org › wiki › 管理式醫療護理
    • 歷史
    • 技術
    • 管理式醫療護理組織
    • 影響
    • 績效評估

    普林斯頓大學的社會學及公共事務教授保羅·斯塔爾(英语:Paul Starr)博士在對美國醫療衛生體系的分析(著作美國醫學的社會轉型(英语:The Social Transformation of American Medicine))中說,尼克森總統在"健康維護組織之父"-保羅·艾爾伍德(英语:Paul M. Ellwood,Jr.)的輔佐下,是美國首位主流政治領導人採取有步驟的措施,把美國醫療衛生從長期的非營利營運模式,轉變為由保險業推動的營利模式。在國會通過《1973年健康維護組織法》之後, HMO快速發展,這是第一種管理式醫療護理的模式。

    管理式醫療護理最典型的形式是使用醫療衛生提供者的小組或網絡,為登記加入者提供服務。這種集成的系統通常包括以下一項或多項: 1. 指定的醫生和醫療機構,被稱為提供者網絡,患者受到要求或是鼓勵去利用 2. 有正式的使用管理和品質改進計劃,包括疾病管理和病例管理(英语:case management) 3. 強調預防醫學,包括工作場所健康維護(英语:Workplace wellness)和患者教育(英语:patient education) 這些技術可應用於網絡型的保險計劃,也可供非網絡型者應用。非網絡型的提供者運用管理式醫療護理,有時被稱為"管理式保障"。

    提供管理式醫療護理的組織有多種樣貌,不同的組織的業務模式略有不同。有些組織由醫師組成,而另外有由醫師、醫院、加上其他醫療衛生提供者所組成。常見的組織架構如下: 1. 醫師群合作組合(Group practice without walls) 2. 獨立執業醫師/機構協會(英语:Independent practice association) 3. 外包管理服務組織(英语:Management services organization) 4. 醫師管理行政外包管理公司(Physician practice management company,PPM)

    關於管理式醫療護理所產生的總體影響,仍存有廣泛的爭議。支持者認為,它提高效率,改善總體標準,並導致對關聯和品質有更好的理解。他們說,護理成本與品質之間並沒一致和直接的關聯,並指出在2002年Juran顧問公司的一項研究估計,由過度使用(即不必要的醫療照顧)、濫用、和浪費,所造成的"劣質成本"佔美國全部醫療衛生支出的30%。新興的循證醫學方法正被運用來確定,看是否低成本藥物可能實際上更會有效。 批評管理式醫療護理的人認為,這種"以營利為目的"的醫療護理是種不成功的衛生政策,因為它導致高昂的費用(某些最大的HMO的間接費用增加高達25-33%),導致未有醫療保險覆蓋者的數量增加、醫療衛生提供者退出、並降低品質(在國家品質保證委員會(英语:National Committee for Quality Assurance)(NCQA)的14個品質指標中,全數降級)。 最常見的管理式醫療護理支付方式-論人計酬付款,把醫療衛生提供者置於微型醫療保險公司(通常適用於發展中國家)的角色,承擔管理患者未來不可知醫療費用的責任。像個人消費者一樣,小型保險公司的年度費用波動比大型保險公司為高。"專業護理人員保險風險"這個名詞標明醫療保險效率低下的情況,這種效率低下是因為風險轉移給醫療衛生提供者,而醫療服務提供者必須在接受論人計酬付款的同時,還要購買保險來覆蓋自己的風險。 正如湯瑪斯·考克斯(Thomas Cox)在2006年所說,如果讓管理式醫療護理組織相對於保險公司,沒有價格上的競爭力,它們就無力為醫療服務提供者的風險提供充分的補償。 湯瑪斯·考克斯在他2010的作品(Legal and Ethical Implications of Health Care Provider Insurance Risk Assumption)中說,規模較小的保險公司比大型保險公司具有較低的合理利潤,比大型保險公司有較高的損失概率,能為受保人提供的福利較低,並且有較高的盈餘的要求。所有這些影響都不利於提供者自身承擔風險。

    隨著管理式醫療護理的普及,醫療衛生品質(英语:health care quality)成為一個重要的課題。《1973年健康維持組織法》包括一項自願的 "聯邦資格認證"計劃,這項計劃廣受歡迎,但隨著時間過去,這一角色大部由國家品質保證委員會(NCQA)接管,NCQA於1991年開始做認證的工作。:19認證通常是因為雇主的期望或要求而做。:19醫療有效性數據和資訊彙整(英语:Healthcare Effectiveness Data and Information Set)(HEDIS)是一套重要的衡量標準,美國各州和Medicare通常都要求根據它作報告;:19截至2017年,HEDIS收集的資料涵蓋到受保人計劃的81%。 績效評估可能會增加醫生的工作負擔;截至2017年,估計美國有900項績效評估,其中HEDIS佔81項,醫療衛生提供者用到電子健康記錄和手動數據輸入方式來製作數據。除了NCQA,其他參與品質保證的組織包括醫療機構認證聯合委員會(英语:Joint Commission)、使用審查認證委員會(英语:URAC)、醫師績效改進組合(Physician Consortium for Performance Improvement ,PCPI)、和美國醫療保健研究與質量局(英语:美國醫療保健研究與質量局),這些組織之間會利用國家品質論壇(英语:National Quality Forum)進行協調。 在2006年和2007年,利用HEDIS指標針對Medicare優惠和Medicare按服務收費計劃的兩者間作比較報告,結論是各有優劣。

  5. 基本醫療保險福利 - 维基百科,自由的百科全书

    zh.wikipedia.org › wiki › 基本醫療保險福利
    • 定義
    • 法案詮釋
    • 法案歷史
    • 與最低基本保險覆蓋的比較
    • 外部連結

    PPACA 在法案的第1302(b)(1)節中訂下10種基本醫療保險福利,,並將它們列入美國法典第42條 §18022(b)之中: 所有受到規範的醫療保險計劃都必須包含這些福利,必須對受保人的自付費用設立上限,並且不得設有年度和終生的覆蓋金額上限。

    ECBs是聯邦對於保險福利要求的最低標準,"各州可在它們的醫療保險交易所出售的合格保險計劃之內,同時加入州自己規定的福利。" :3 這個法案賦予美國衛生及公共服務部(DHHS)部長"相當大的衡量權",在發布法規時,確定哪些特定服務是必不可​​少。但是,法案有為部長設定某些必須考慮到的參數。部長(1)必須"確保這些 EHBs在各個類別之間維持適當的平衡,避免福利偏頗到任何類別"; (2)不得"因為個人的年齡,殘疾,或預期壽命,而在做覆蓋的決定時,在確定報銷比例、制定獎勵計劃、或設計福利等,存有歧視的情況";(3)必須把"人口內不同的區塊,包括婦女、兒童、殘疾人士、和其他群體的醫療衛生需求,都列入考慮";(4)必須確保"基本福利"不會因為個人的年齡、或預期壽命、或個人目前或預期的殘疾、醫療依賴程度、或生活品質,而違背他們的意願,予以拒保。" : 3–4 根據聯邦基金會(英语:Commonwealth Fund)在2011年的報告:

    2010年的《PPACA》是第一部要求覆蓋基本醫療保險福利的法案,這是醫療衛生改革立法過程中的重要法案。PPACA中的 EHBs條款是對《公共衛生服務法(英语:Public Health Service Act)》所做的修正。加利福尼亞大學洛杉磯分校健康政策研究中心醫療保險研究總監拉瓦雷達(Shana Alex Lavarreda)解釋說,在PPACA通過之前,美國健醫療保險業曾經歷"一場競相沉淪(英语:race to the bottom)的做法,保險公司為求降低保費,而把保險福利削減。" EHBs則是"設下醫療保險的標準。任何低於標準的都不算是真正的醫療保險。" EHBs的要求於2014年1月1日法案實施之日生效。 共和黨提出的《2017年美國保健法案》版本,企圖修訂和廢除EHBs的覆蓋。 由眾議院保守共和黨議員組成的自由核心聯盟(英语:Freedom Caucus)成員在與眾議院議長保羅·萊恩(共和黨籍)進行立法討論的時候,他們遊說,希望把EHBs刪除,作為通過2017年美國保健法案的條件。。這個修改法案雖然在2017年5月4日在眾議院通過,但是參議院提出自己的PPACA修改案版本,最終,參議院提出的幾個版本都沒通過。(請參考2017年美國保健法案的英文版,#Passage in House,以及#Senate bills兩個部分 )。

    基本醫療保險福利不應與“最低基本保險覆蓋”(minimum essential coverage,MEC)混淆。MEC是個人為達到醫療保險要求,而必須擁有的最低保險要求(醫療保險強制條款(英语:health insurance mandate),與PPACA中的個人強制納保條款(英语:individual mandate)不盡相同),而EHBs是合格的醫療保險計劃(qualified health plans,QHP)必須提供的整套福利。MEC是一個低門檻;但是,許多並未提供基本醫療保險福利的保險都被認為是最低基本保險覆蓋。

    Essential Health Benefits(页面存档备份,存于互联网档案馆) from HealthCare.gov
    Information on Essential Health Benefits (EHB) Benchmark Plans(页面存档备份,存于互联网档案馆) from the Consumer Information and Insurance Oversight of the Centers for Medicare and Medicaid Services
  6. 联邦医疗保险 - 维基百科,自由的百科全书

    zh.wikipedia.org › wiki › 联邦医疗保险

    其他計劃,例如1876成本計劃(1876 Cost plans),也可在美國的部分地區運作。成本計劃不屬於優惠醫療保險計劃,不能按論人計酬支付費用。取而代之的是受益人保留其原始Medicare福利,而其贊助人管理其A部分和B部分的福利。

  7. 美國醫療系統 - 維基百科,自由的百科全書

    zh.wikipedia.org › zh-hk › 美國醫療系統

    29/8/2021 · 美國與大多數發達國家不同,並沒有單一的醫療保險系統。[25] 而是大多數人都利用私人保險以及各種聯邦和州的保險計劃來覆蓋。 [26] 截至2017年,最普遍的是透過僱主的團體保險計劃而取得,覆蓋人數達到1.5億。 [27] 其他主要來源有:覆蓋7,000萬人的Medicaid,覆蓋 ...

  8. 患者保護與平價醫療法案 - 維基百科,自由的百科全書

    zh.wikipedia.org › zh-hant › 患者保护与平价医疗法案

    28/6/2012 · 兒童醫療保險計劃 [編輯] 登記加入CHIP的流程被簡化。[100] 被扶養子女 [編輯] 被撫養子女得以留在他們父母的保險計劃內受到覆蓋,包括不再與父母同住、不再列為父母納稅表上的受扶養親屬、不再是學生、或是已婚,直到滿26歲為止。[101] [102] 僱主強制條款 ...

  9. 美國醫療保險 - 維基百科,自由的百科全書

    zh.wikipedia.org › zh-tw › 美國的醫療保險
    • 投保者與未保險者
    • 歷史
    • 州和聯邦法規
    • 公共醫療衛生覆蓋
    • 私人醫療衛生保險覆蓋
    • 補充覆蓋

    蓋洛普於2014年7月發布一份報告,指出美國18歲及以上成年人的無保險覆蓋率從2013年的18%降到2014年的13.4%,主要是因為《PPACA》出台而有新的保險選擇,以及市場改革的緣故。蘭德公司也發現類似的結果。

    意外保險最早是由美國麻薩諸塞州的富蘭克林醫療保險公司(Franklin Health Assurance Company of Massachusetts)所提供。這家保險公司成立於1850年,為鐵路和汽船事故造成的傷害提供保險。到1866年,美國已有60個機構提供意外保險,但此後這個行業迅速整併。雖然較早有保險公司曾做過實驗營運,但美國有效的實施疾病保險始於1890年。第一個由僱主購買的團體失能保險保單於 1911年開出,但當時這個保險計劃的主要目的是彌補工人無法工作而造成的薪資損失,而不是用來覆蓋醫療費用。 在覆蓋醫療費用的保險發展出來之前,患者按照所謂的「按服務付費(英語:fee-for-service)」模式自掏腰包以支付所有醫療衛生費用(請參考美國醫療衛生價格)。在20世紀中葉後期,傳統的失能保險發展成為現代的醫療保險計劃。如今大多數綜合性私人醫療保險計劃都涵蓋常規、預防、和緊急療程的費用,還有大多數處方藥的費用,但情況也不一定總是如此。私人保險的興起之時,公共保險計劃也開始擴大,為那些無財力在市場購買醫療保險的人提供覆蓋。 在20世紀上半葉,住院和醫療費用保單導入市場。在1920年代,個別醫院開始以預先收費方式為個人提供醫療服務,最後演變成藍十字藍盾協會(英語:Blue Cross Blue Shield Association)的前身在1930年代發展而出。1929年在德克薩斯州的達拉斯的一批教師創立第一個由僱主資助的住院計劃。由於這項計劃僅覆蓋組織內成員在醫院發生的醫療費用,這種模式也是當今健康維護組織(HMO)的先驅。 羅斯福總統執政時,於1935年決定不把大規模的醫療保險計劃包含在新的美國社會安全保險(Social Security program)計劃裡面。他這樣做不是因為當時有任何組織性的反對(例如美國醫學會的反對,讓杜魯門總統在 1949年的提議失敗),相反的,是當年羅斯福總統缺乏來自民眾,國會或利益集團的積極支持。羅斯福的策略是等待需求,和因應計劃的成型,然後,如果他認為已經得到民眾充分的支持,他就會全力以赴。羅斯福政府的經濟安全委員會(Committee on Economic Security,CES)刻意把社會安全保險在醫療衛生的部分只局限在擴大醫療服務和設施。失業保險反被認為是優先事項。羅斯福總統向醫學界保證,醫療事務不會受...

    從歷史上看,美國的醫療保險一直由各州根據麥卡倫-弗格森法案(英語:McCarran-Ferguson Act)作規範。可銷售醫療保險的詳細信息,由各州自己的法律和法規來作規範。全國保險專員協會(英語:National Association of Insurance Commissioners)(NAIC)頒布的示範法案和規定,讓州與州之間有相當程度的一致性。這些示範法案並無法律效力,被各州採納之後才算數。但是,大多數州都用作指導,有些州幾乎一字未改,或者是僅稍作修改後就採用。 但是,自2014年開始生效的《PPACA》,這種聯邦法律為既有的州立體系建立出某種程度的統一性。保險公司不得因為個人既有的身體狀況而發生歧視,或收取更高的保費,並且必須提供一套標準的覆蓋。

    公共計劃為符合某些資格的大多數老年人,以及低收入兒童和家庭,提供醫療衛生覆蓋。主要的計劃Medicare是一項針對老年人(通常為65歲及以上的老年人)和某些殘疾人士的聯邦社會保險計劃;Medicaid由聯邦和各州政府共同提供經費,但由各州管理,用來覆蓋某些低收入兒童及其家庭的醫療衛生需求;CHIP也是聯邦與州政府共同提供經費,為某些沒有資格獲得Medicaid,但也無力負擔私人保險的兒童和家庭提供服務。其他的公共計劃包括透過軍人醫療保險(英語:TRICARE)和退伍軍人醫療管理局(英語:Veterans Health Administration)提供的軍事醫療衛生福利,以及透過印第安人醫療服務局(英語:Indian Health Service)為北美原住民提供醫療衛生福利。一些州另有為低收入人士所提供的計劃。2011年,受到覆蓋的人的住院費用約有60%是由Medicare和Medicaid 支付,而在1997年這個比率只有52%。

    (請參考英文版中Health insurance (major medical insurance)) 私人醫療保險可用團體形式購買(例如,公司為其僱員提供保險),也可以由個人自行購買。大多數擁有私人醫療保險的美國人都是透過僱主贊助的計劃來獲得。根據美國普查局的數據,約60%的美國人透過僱主獲得保險,而約9%自行購買。2011年,私人保險所支付的的住院次數有1,220萬次,支付的金額佔美國住院總費用的 29%(1,125億美元)。。2017年,私人保險公司的支付佔美國住院總費用的29.2%(1,045億美元)。 在美國,保險制度是由聯邦和州聯合管理,根據《麥卡倫-弗格森法案》,各州負擔主要的責任。各州規範保險單的內容,通常會對特定類型的醫療服務或醫療機構的覆蓋有所要求。由於《1974年僱員退休所得安全法(英語:Employee Retirement Income Security Act of 1974)》有優先條款,各州的HMO規定通常對於大型僱主所提供的醫療計劃不適用。 截至2018年,美國有5,965家醫療保險公司,,但是排名在前10名的約佔整體收入的53%,排名前100名的佔整體收入的95%。:70

    私人保險公司在團體市場和個人市場均提供各種補充保險。補充保險的目的不是為個人提供主要的醫療或失能保護,而是可以協助支付意外費用,並為受保人提供安全感。補充覆蓋包括Medicare補充保險、住院費用保險、牙科保險、視力保健保險、意外身故、和殘廢保險,以及特定疾病保險。 補充保險的目的是: 1. 支付在基本醫療保險計劃中未包含的費用,或者支付基本醫療保險要求分攤的費用(例如,共付額,自負額等),來達到補充的目的; 2. 支付相關費用,例如牙科或視力保健; 3. 協助解決可能與嚴重疾病或傷害有關的額外費用。

  10. 美國醫療衛生費用 - 维基百科,自由的百科全书

    zh.wikipedia.org › wiki › 美國醫療衛生經費
    • 總覽
    • 支出
    • 保險市場
    • 費用預測
    • 支付系統
    • 無醫療保險覆蓋者
    • 政府在醫療衛生市場的角色
    • 擬議的解決方案
    • 延伸阅读

    美國的醫療保險系統由公共和私人兩種混合組成。政府透過聯邦醫療保險(Medicare)為大約5,300萬老年人(65歲及以上)提供醫療保險、透過聯邦醫療補助(Medicaid)為6,200萬低收入者提供醫療保險、以及透過過美國退伍軍人事務部為1,500萬退伍軍人提供保險。美國公司僱用約1.78億人,雇主為他們購買有政府補貼的醫療保險,而其他5,200萬人則通過《患者保護與平價醫療法案(PPACA,或稱ACA)》所建立有補貼的醫療保險市集,或者直接向私人保險公司購買保險。醫療服務通常由私人經營領域(英语:private sector)的機構提供,但美國退伍軍人事務部則是自行僱用醫生為患者服務。 根據聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心(英语:Centers for Medicare and Medicaid)(CMS)的報告,美國的醫療衛生費用在2018年的增長率為4.6%,總金額達到3.6兆美元,人均費用11,172美元。根據CMS,美國用在醫療衛生的支出佔當年GDP的17.7%,和2015年的17.8%相比,稍低一點。增長的主要原因是由於2014年PPACA的覆蓋擴大(也就是說更多的人需要醫療衛生服務,或者是更多的醫療衛生服務被使用),以及服務的單位價格提高的緣故。 用各種方式衡量,美國醫療衛生費用在GDP的佔比明顯高於其他國家。根據經濟合作與發展組織(OECD)的資料,美國在2015年的醫療衛生費用佔GDP的16.9%,比第二高的OECD國家高出5%。GDP5%的差距等於1兆美元,差不多是平均每人3,000美元。換句話說,美國必須削減大約三分之一的費用,才能與費用第二高的國家相比擬。 美國成本高於其他國家的原因、有行政管理費用高、服務相同但費用高(即單位價格較高)、人均獲得醫療次數超過其他國家、不同區域醫院之間的費用差異大(但治療效果相差不大)、人均收入水準較高、以及政府少有為降低成本而做干預。而花費是集中在病況比較嚴重的患者身上。根據美國國家醫學研究所(英语:National Academy of Medicine)在2012年9月的報告,美國每年有7,500億的醫療衛生費用應該可避免,卻被浪費掉(請參考美國醫療衛生的價格)。浪費包括:不必要的醫療照顧服務(2,100億美元)、服務效率不彰(1,300億美元)、過多的行政管理費用(1,900億美元)、灌水的價...

    對GDP的佔比

    在CMS的報告中,美國的醫療衛生費用從2014年佔GDP的17.4%,上升至2018年的17.7%。增長的主因是由於2014年PPACA的覆蓋擴大(也就是說更多的人需要醫療衛生服務,或者是更多的醫療衛生服務被使用),以及服務單位價格提高。 美國醫療衛生費用佔GDP的比重明顯高於其他國家。

    人均支出

    CMS報告,美國的醫療衛生費用在2018年增長率是4.6%,達到3.6兆美元,即每人11,172美元。 CMS的精算師辦公室(Office of the Actuary,簡稱為OACT)發布有關美國醫療衛生總支出的數據,包括歷史水準和未來預測。在2007年,支出為2.26兆美元,即人均7,439美元,而在2006年是2.1兆萬億美元,人均為7,026美元。 2006年的支出佔GDP的16%,比2004年的支出增長6.7%。從2008年到2018年的11年期間,平均每年支出的增長率是4.3%。 2009年,美國聯邦,州和地方政府,公司和個人,總共在醫療衛生支出的有2.5兆美元,即每人8,047美元。這一數額佔GDP的17.3%,高於2008年的 16.2%。醫療保險成本的增長速度快於薪資加上通貨膨脹率,2001年,美國約有一半的破產申請者都列舉醫療費用是導致的原因之一。

    增長率

    CMS在2013年報告說,自2002年以來,醫療衛生費用的年度增長率一直在下降。但是,相對於GDP的佔比,以及人均費用仍然在上升。自2000年以來,人均費用平均增長率是5.4%。 根據聯邦儲備系統的數據,近幾十年來醫療衛生的年度增長率有所下降: 1. 1970年-1979年:7.8% 2. 1980年-1989年:8.3% 3. 1990年-1999年:5.3% 4. 2000年-2009年:4.1% 5. 2010年-2016年:3.0% 6. 2017年:3.07% 雖然費用增長率有所下降,但總體上仍高於經濟成長率,導致支出對GDP的佔比穩定的增長,從1970年的6%到2015年的近18%。2018年稍微降到 17.7%

    僱員市場

    估計在美國有1.78億,年齡65歲以下的人透過雇主獲得醫療保險。這些公司通常算是"自我保險",表示保險公司支付僱員的醫療保險費用,而這些公司再把費用支付給保險公司。但是雇主會設有停損機制,表示他們會支付保費去覆蓋那些非常昂貴的個人理賠(例如這些公司為僱員的保險設定費用門檻,在未超越門檻時是自我保險)。僱員向雇主支付一部分共同負擔的保費,基本上是由僱員的薪資中扣繳。僱員本身還有自負額和自付費用。保險計劃裡面可能還包括一個健康儲蓄帳戶(英语:health savings accounts)(HSA),讓僱員能夠免稅儲蓄,將來用於醫療費用。 凱撒家庭基金會的報告說,2017年,四口之家透過雇主投保的醫療保險費,平均為18,765美元,比前一年增長3%,這所謂的平均值之間有不小的差異。單身者的保費成本平均為6,690美元,比前一年增長4%。典型的僱員平均負擔5,714美元,其餘的由雇主支付。 近年來,自負額的增長速度遠超過保費增長的速度。例如,自負額在2016年增長達12%,是保費漲幅的四倍。從2011年到2016年,單身者保險的自負額增長63%,而同類保險的保費增長19%。在此期間,僱...

    PPACA醫療保險市集

    據估計,在2016年有1,200萬人通過網路的醫療保險市集(由聯邦,或者是州管理)從保險公司取得醫療保險,這些市集(又稱交易所)是根據《PPACA》(又稱為"歐巴馬健保(Obamacare)")所建立。醫療保險經由一種聯邦的保費稅收抵免(premium tax credit)提供補助,稅收抵免因個人收入水準而異。通常由保險公司運用抵免來降低每月的保費。 扣除補助後的保費按照收入的百分比設立上限,也就是說保費若增加,補助也會增加。加入醫療保險交易所中,大約有1,000萬人享有獲得助的資格。如果他們選擇保費最低的"銅計劃",估計根據PPACA取得醫療保險的人,有80%每月在扣除補助之後,所付的保費不到75美元。在2017年,選擇保費第二低的"銀計劃",對於一名年紀40歲的男性,不吸菸,在扣除補助之後,平均成本為每月208美元。(請參考患者保護與平價醫療法案#保險法規:個人保單) 川普總統於2017年11月決定終止保險公司分攤費用補助(英语:Cost sharing reductions subsidy)(這是用於減少自負額和共付額的第二種補助),預計醫療保險保費會顯著增加。通過交易所...

    聯邦醫療補助

    Medicaid是聯邦和州的聯合計劃,目的在為收入和資源有限的人(截至 2017年,約7,400萬人)提供醫療費用的資助。Medicaid還提供通常未包含在Medicare覆蓋內的福利,例如療養院護理和個人護理服務。Medicaid是提供給美國低收入人群的醫療和健康服務的最大經費來源,為低收入和殘疾人提供免費的醫療保險。 Medicaid是一項需要經過經濟狀況調查的計劃,由州和聯邦政府共同提供經費,由州負責管理,目前每個州都有很大的權力來決定哪些人符合資格。雖然各州並未被要求參與這個計劃,但是自1982年開始,全部州都已加入。Medicaid的受益者必須是美國公民或者是合法永久居民,可包括低收入的成年人、其子女、和某些殘疾人士。但是僅是因為貧窮一項,並不一定讓人能有獲得Medicare的資格。聯邦政府根據聯邦醫療補助百分比(英语:Federal Medical Assistance Percentages)把經費補助撥付給美國各州,範圍從佔高人均收入州經費的50%,到佔人均收入較低州經費的75%。 從2014年開始,《PPACA》大幅擴張Medicaid的加入資格和聯邦經費補助,...

    美國衛生與公共服務部(HHS)預計,醫療衛生費用在GDP的佔比會繼續上升,到2024年會達到GDP的19.6%。 CBO於2017年3月的報告中說,隨著時間,醫療費用的增長和人口的高齡化,是預算赤字增加的主因,支出的增長速度會持續超過收入。CBO預測,美國主要的醫療保險計劃(包括Medicare和Medicaid)的支出,會從2017年佔GDP的5.5%,增長到2047年的9.2%。 Medicare受託人提供的年度財務報告,在2015年和在2009年所作的預測有大的差別,主要是由於醫療衛生費用增長的速率已顯著放緩。2009年所做的,在預測期內(到2080年),增長至接近GDP的12%,而在2015年的預測,增長至僅為GDP的6%,與美國社會安全保險計劃估計的相當。 醫療衛生費用的增長是造成國家長期預算赤字的主要原因。根據《受託人報告》 ,2015年的預測與2009年的相比,長期預算狀況有相當大的改善。

    醫生和醫院的報酬通常來自患者和醫療保險公司的付款(按服務收費,簡稱 FFS)。運用FFS,每筆服務都分開記帳,等於鼓勵醫療機構把服務次數擴增(例如,更多的檢測、更昂貴的療程、以及開立更多的藥品)。捆綁式付款的做法不同,保險公司按照治療的全部,捆綁起來,一次支付給醫療機構(例如,對於心臟病患者,設定治療需要180天,把總額支付給提供治療的網絡(即所有的相關單位)) 。在1990年代,按患者(而不是按治療)作捆綁式付款被稱為"論人計酬支付",現在則改稱為盡責護理組織(英语:accountable care organizations)模式。因為運用捆綁式支付的結果,是醫療機構必須降低成本,但為了維持醫療品質,需要有適當的措施和激勵才能達成。在幾家運用最佳實踐的醫療系統中,譬如凱薩醫療機構(英语:Kaiser Permanente)和梅奧醫院都接受捆綁式支付。 在雇主為僱員購買的醫療保險,會要求僱員分擔部分的保險費用,雇主通常會自行挑選保險公司,大型的投保團體,有能力與保險公司進行談判。2004年,私人保險公司所支付的醫療費用佔36%、患者自付費用佔15%、聯邦政府支付的佔34%、州和地方政府支付的佔11%、其餘的4%由私人基金支付。由於"有不誠實,效率低下的系統",有時帳單會膨脹到實際成本的十倍,患者本身也要因此支付高很多的費用。 牙科和視力保健的保險通常是單獨分開銷售(眼科醫生護理則由一般的醫療保險涵蓋)。處方藥的保險處理方式不同於醫療服務的,政府的保險計劃包含有處方藥保險。規範保險業的主要聯邦法律有兩種-1985年統一綜合預算調節法(英语:Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985)(COBRA)和醫療保險隱私及責任法案(HIPAA)。 有私人或政府保險覆蓋的的個人僅能到接受他們保險計劃的醫療機構就診。如果到不包括在保險計劃"網絡"之內的醫療機構就診,患者通常必須支付全額,或者承擔大部分的費用。醫院與各保險機構進行談判以設定報銷的比例;一些政府保險計劃的費率是透過法律設定。醫療機構從有醫療保險的患者收到的錢,通常會少於從無保險覆蓋的患者那裡收到的(即患者的自付費用)。保險公司將醫療機構作為其"網絡"的一部分,而加入網絡的機構將提供折扣回報予保險公司,也就是說患者可在網絡內的機構獲得較低費用的服務...

    無醫療保險覆蓋者數目

    "無保險者"的百分比從2013年的13.3%下降到2016年的8.8%,主要是由於《PPACA》的功勞。無保險者人數從2013年的4,180萬下降至2016年的2,800萬,減少1,380萬。擁有保險的人數(公共或私人保險)從2013年的2.716億增加到2016年的2.923億,增加2,070萬人。2016年,私人計劃覆蓋約的佔68%,政府計劃覆蓋其餘的37%;由於有人同時擁有私人和政府計劃,所以兩者的加總會稍大於100%。

    對成本的衝擊

    一些美國人沒有資格享有政府提供的醫療保險,也沒雇主提供保險,自己也無力負擔,或無法獲得,或者是選擇不購買私人醫療保險。當這些人無法獲得慈善護理或者"無償"護理時,他們有時甚至根本就不進行該做的治療。這個問題已成為全國性政治爭議的根源。無醫療保險覆蓋的人仍可受到緊急護理,這樣的人會間接的讓其他人支付更高的保費,及負擔更高的自負額。2008年的報告估計,無保險覆蓋的人會在醫療衛生方面花費300億美元,並獲得560億美元的無償照護,如果讓每個人都有保險覆蓋,總成本將會增加1,230億美元。2003年,美國國家醫學研究所的一份報告中估計,美國在2001年為無保險覆蓋者提供的總費用為989億美元,其中包括264億美元這類人的自付費用,以及345億美元的"免費"、"無償"護理(由政府提供給醫院和診所的306億美元的補貼,以及醫生捐贈的價值51億美元的服務來覆蓋)。 健康事務(英语:health affairs)雜誌在2003年的一項研究估計,在美國,無保險覆蓋者在2001年獲得約350億美元的無償護理。研究指出,這種人均費用是平均有保險覆蓋者花費的一半。該研究發現,無償醫療之中,由各級政府提...

    許多由公共負擔經費的醫療衛生計劃,為老年人、殘疾人士、軍人家庭及退伍軍人、兒童、和窮人服務。根據EMTALA,公眾不論支付能力均可獲得緊急護理;但是,全民醫療衛生並未在美國實施。如同OECD所指出,美國用在他們現有受保人的總公共醫療衛生支出,就足夠讓其他的OECD國家政府為全體國民提供基本醫療保險。 Medicare計劃和Medicaid計劃具有一定的買方壟斷購買力,但按照國際標準來衡量,美國系統高度分散的採購方式讓議價能力變得相對薄弱,並且在某些地區,有些供應者(例如大型醫院集團)反而具有實質壟斷能力。在大多數OECD國家,公有制和公共財政的程度很高,由此產生的規模經濟似乎可更嚴格的把成本控制住。而在美國,根據慣例,公共政策在很大程度上並未對私人機構的價格作規範,反過來是假設私人部門可做得更好。 麻薩諸塞州在2006年的麻薩諸塞州醫療衛生改革(英语:Massachusetts health care reform),採用的是全民醫療衛生系統。它規定所有有能力負擔的居民要購買醫療保險,加上提供補貼的保險計劃,以便讓任何人都擁有醫療保險,並提供"健康安全網基金"給無力負擔保險費用的、或者沒資格的,協助支付治療費用。 2009年7月,康乃狄克州通過一項SustiNet計劃(英语:SustiNet (Connecticut)),目標是到2014年,讓98%的居民都享有醫療衛生覆蓋。

    與上述原因相對應,主要的降低成本機會如下: 1. 利用單一支付者系統的"全民享有聯邦醫療保險"(Medicare for All),大幅降低行政管理費用,從目前25%的佔比降到最佳的10-15%水準。 2. 仿效Medicare和Medicaid的做法,賦予政府額外的權力去降低醫生和醫院的報銷率。單一支付者系統有機會達到這種目的。 3. 對於處於生命終期的人,從昂貴的干預治療轉為低成本的安寧緩和醫療,以解決費用集中用在每個人生命最後幾年的問題。 4. 允許政府強力介入談判,降低處方藥成本,因為目前美國的人均成本大約是其他國家的兩倍。 5. 使用更多捆綁式付款策略,在維持品質的同時,把成本控制住。 6. 減少Medicare和Medicaid的詐欺,並加強審核(透過稽核人員和流程)和實施罰則。 7. 改進對醫療衛生技術的運用,提高效率,並消除錯誤。 通常增加在預防方面的支出,應可減少在醫療衛生方面的支出。預防可省錢,還是會增加花費,取決於採取的干預措施。兒童作疫苗接種或生育控制措施,所節省的費用遠超過所花費的。研究顯示,在許多情況下,預防並不能節省大量的長期成本。某些干預措施可能具有成本效益,而另一些則不一定。通常,預防醫學會提供給許多從未生病的人,但是對於那些終究會生病的人,他們在餘生中所花費的醫療成本會把預防的好處給部分抵消掉。從另一方面來看,諾華公司所做的研究認為,在醫療衛生支出中獲得最佳回報的國家,就是那些在預防、早期診斷、和早期治療方面投入更多者。訣竅是避免將患者送往醫院,因為醫院是發生最高費用的地方。並非所有的預防措施都具有良好的投資回報(例如,針對罕見傳染病的全球疫苗接種)。但是,均衡飲食、經常運動、和減少吸菸等預防措施,可避免許多疾病的影響,而且會有良好的投資回報。

    Goodman, John C. Priceless : curing our healthcare crisis. Oakland, Calif.: Independent Institute. 2012. ISBN 978-1-59813-083-6.
    Flower, Joe. Healthcare beyond reform : doing it right for half the cost. Boca Raton, FL.: Taylor & Francis. ISBN 978-1-4665-1121-7.
    Reid, T.R. The healing of America : a global quest for better, cheaper, and fairer health care. New York: Penguin Press. 2010. ISBN 978-0-14-311821-3.
    Makary, Marty. Unaccountable : what hospitals won't tell you and how transparency can revolutionize health care 1st U.S. New York: Bloomsbury Press. ISBN 978-1-60819-836-8.
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