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格主是麻醉科出身，曾在日本行醫多年，自古以來一直都發現，有很多文獻談到麻醉安全已經涵蓋手術前、手術中及手術後的安全～事實麻醉科就是一個最重視病人在手術前、中、後都安全無恙的專科！ 講到病人安全，多數人都會記得20年前IOM發表的第一篇報告:To Err Is Human（人都會犯錯），但至今卻沒有太多人知道歷史上「病人安全」這個名詞，第一次在醫界被正式使用的，還是美國麻醉醫學會...
關於用藥錯誤的定義並沒有達成共識，簡單的定義，不外乎是Error of Omission 或Error of Commission (即省略或執行錯誤) ，但嚴密或周詳的定義，根據美國國家用藥錯誤通報與預防協調委員會 (NCCMERP)則是：無論是在醫療人員，病人或消費者的控管之下，涉及執行專業行為、醫療處置或使用醫療產品而發生可導致藥物不當使用 (Inappropriate...
Medication Error基本上可分為兩大類，即Commission Error (執行錯誤) 、Omission Error (如遺忘給藥)。 犯錯的背景原因可以很複雜，包括： ＊給藥過程 (系統)－5R (病人，藥物，劑量，途徑，時間) ＊甚至6R (紀錄Documentation) ＊第7個R (速度Speed) 國內還有些醫院很堅持要把三讀放在SOP...
給藥錯誤 (medication error) 是醫療不良事件當中最需要. 被優先處理的課題之一。 由於它的發生率也不算低 (2-38%) ，造成病人的. 傷害程度，嚴重者會導致死亡，再加上一般認為. 它是 preventable ， 所以經常都被列為可以積極改善， 並能期待成果的病人安全年度目標。 可是有學者估算只有 25% 被通報出來！ 大多數未通報!...
Luer connector雖然比起早年在臨床上的使用頻率，已有明顯下降的趨勢，部分原因即是記取慘痛的教訓後，國際間轉向開發新型Connector，即ISO 80369-3=ENFit Connector現已取代Luer connector，從此讓管灌食物不再被注入靜脈等不相關的部位，嚴重者可造成病人死亡。 但Luer connector, 也有人稱為lock...
原始的Aldrete score，是由一位墨西哥麻醉醫師在美國於1970年所發表的，主要是針對 Limb Activity上下肢的活動，Respiration呼吸，Circulation循環，Consciousness意識及Color膚色等作評估，當年血氧監測儀尚未問世，更談不上普及，所以用顏色/膚色來判斷氧化oxygenation的徵兆。 後來在1995年修訂的版本Modified...
在最近格主邀請一位日本學者來台演講「手術室安全管理」的會後討論中也不例外！. 我們俗稱的黑盒子，在早期確實是黑色，但在國際間最近的民航機皆已統一改為＂橘色＂，本文以下介紹的開刀房黑盒子 (OR or Surgical Blackbox)據說是藍色。. 在飛機上的黑盒子 ...
